• La normativa alla base del sistema di pagamento a prestazione
• I Decreti Legge 502/92 e 517/93
• Cos' è il DRG
• La transcodifica
• Le categorie diagnostiche principali (MDC)
• Come vengono calcolati i DRG
• La complicanza nel sistema DRG
• Il concetto di “soglia” o “outlier”
• La codifica ICD-9-CM
• Modalità di classificazione dei casi da parte del sistema DRG: gravità della condizione clinica o quantità dell'assistenza prestata?
• Perché il sistema DRG è stato scelto dal Ministero della Sanità?
• Le informazioni ottenute nella scheda di dimissione ospedaliera
• La codifica della diagnosi principale alla dimissione
• Le priorità negli interventi chirurgici
• La giornata di degenza
• Il sistema DRG negli USA
• I DRG anomali
• Il case-mix
• Il peso relativo di un DRG
• Le tariffe dei DRG:

L'art. 8 c. 5, del D.L. 502/92, modificato dal D.L. 517/93, prevede che le Aziende USL assicurino l'erogazione delle prestazioni ai cittadini attraverso appositi rapporti con i produttori fondati sulla "corresponsione di un corrispettivo predeterminato". Con tale norma viene di fatto introdotto nell'ambito del SSN un sistema di finanziamento delle attività, basato sulla remunerazione delle prestazioni mediante tariffe determinate a priori. Il Piano Sanitario Nazionale 1994-1996, approvato con DPR il 1 marzo 1994, conferma che il finanziamento di tutti gli erogatori pubblici e privati, deve avvenire sulla base di tariffe predeterminate, fissate a livello regionale secondo criteri generali stabiliti a livello nazionale. I criteri sono contenuti nel Decreto Ministeriale 15 aprile 1994 recante "Determinazioni dei criteri generali per la fissazione delle tariffe delle prestazioni di assistenza specialistica, riabilitativa ed ospedaliera".

Il D.Lgs. 502 all'art. 5 introduce un nuovo sistema di finanziamento delle Aziende Sanitarie Locali (A.S.L.) o delle Aziende Ospedaliere (A.O.) basato sulla remunerazione delle prestazioni erogate e richieste. Le A.S.L. sono Aziende dotate di personalità giuridica ed autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica (art. 3 comma 1). La Regione definisce le modalità organizzative di funzionamento, di finanziamento e di controllo delle A.S.L. prevedendone una riorganizzazione su base approssimativamente provinciale, e comunque con un numero di abitanti non superiore ad un milione tranne che per i grandi centri urbani che possono anche organizzarsi diversamente, con la conseguente riduzione del loro numero ed il divieto di ricorrere a forme di indebitamento (art. 2).

Il sistema DRG/ROD (raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) è un sistema di classificazione che si basa su raggruppamenti omogenei di diagnosi, traduzione italiana del sistema statunitense noto con la sigla DRG (Diagnosis Related Groups). È un sistema di classificazione dei pazienti dimessi dagli ospedali per acuti che attualmente viene utilizzato anche in Italia come base per il finanziamento delle Aziende Ospedaliere. Tale sistema si basa su alcune informazioni contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) ed individua circa 500 classi di casistiche, tendenzialmente omogenee per quanto riguarda il consumo di risorse, la durata della degenza e, in parte, il profilo clinico. Con l'applicazione di tale sistema viene introdotto nel SSN una nuova modalità di finanziamento delle attività ospedaliere basato sulla remunerazione delle prestazioni mediante tariffe predeterminate.

La transcodifica è il procedimento mediante il quale i codici diagnostici del sistema ICD-9 dell’OMS vengono convertiti a quelli dell’ICD-9-CM. Questo è necessario perché il software Grouper, che attribuisce i DRG, è stato predisposto per utilizzare la classificazione delle malattie ICD-9-CM che è quella utilizzata negli USA. La transcodifica può causare alcune difficoltà pratiche nella definizione del DRG. Nota: Dal Gennaio 2000 alcune Regioni hanno adottato ufficialmente la classificazione ICD9-CM per la compilazione della SDO, come da indicazione ministeriale. A tutt’oggi alcune Regioni non si sono ancora adeguate. E’ necessario inoltre far notare come l’OMS abbia nel frattempo aggiornato più volte la classificazione ICD e lo stesso avviene, con frequenza annuale, per l’ICD9-CM, aggiornata con la costante collaborazione delle società medico scientifiche USA.

I gruppi di diagnostici principali (MDC, Major Diagnostic Category) sono i gruppi di diagnosi che formano la struttura del sistema di classificazione DRG. Sono 25:

1. Malattie e disturbi del sistema nervoso
2. Malattie e disturbi dell'occhio
3. Malattie e disturbi dell'orecchio, del naso e della gola
4. Malattie e disturbi dell'apparato respiratorio
5. Malattie e disturbi dell'apparato cardiocircolatorio
6. Malattie e disturbi dell'apparato digerente
7. Malattie e disturbi epatobiliari e del pancreas
8. Malattie e disturbi dell'apparato muscoloscheletrico e connettivo
9. Malattie e disturbi della pelle, del sottocutaneo e della mammella
10. Malattie e disturbi endocrini, metabolici e nutrizionali
11. Malattie e disturbi del rene e delle vie urinarie
12. Malattie e disturbi dell'apparato riproduttivo maschile
13. Malattie e disturbi dell'apparato riproduttivo femminile
14. Gravidanza, parto e puerperio
15. Malattie e disturbi del periodo neonatale
16. Malattie e disturbi del sangue e degli organi ematopoietici e del sistema immunitari
17. Malattie e disturbi mieloproliferativi e tumori poco differenziati
18. Malattie infettive e parassitarie (sistematiche)
19. Malattie e disturbi mentali
20. Uso di alcool o farmaci e disturbi mentali organici indotti da alcool o farmaci
21. Traumatismi, avvelenamenti ed effetti tossici dei farmaci
22. Ustioni
23. Fattori influenzanti lo stato di salute ed il ricorso ai servizi sanitari
24. Traumi multipli significativi
25. Infezioni da HIV.

Ciascun caso dimesso viene attribuito ad uno specifico DRG da un software (Grouper) che, fra le informazioni contenute nella scheda di dimissione, utilizza sempre quelle relative alla diagnosi principale e agli eventuali interventi chirurgici o procedure, e le informazioni relative a sesso, età, stato alla dimissione e diagnosi secondarie, se presenti. Nel caso le diagnosi vengano ancora codificate secondo la 9a revisione della classificazione internazionale delle malattie (ICD-9), mentre il Grouper è stato costruito per utilizzare i codici della sua modificazione clinica (ICD-9-CM) utilizzata negli USA, è indispensabile una transcodifica per riconoscere la maggioranza dei codici di diagnosi.
La logica del funzionamento del sistema di è la seguente: il software individua la diagnosi principale dalla scheda nosologica ed in base a questa sceglie la MDC appropriata. Valuta poi la presenza o meno di interventi chirurgici e, successivamente, dopo aver preso in considerazione le altre informazioni presenti attribuisce il DRG. Infine, l'attribuzione al DRG dipende anche da:

• età del paziente (in particolare, alcuni DRG sono relativi a pazienti: >17 anni, <18 anni, >35 anni, <36 anni);
• presenza o meno di patologie secondarie ossia di complicanze (la complicanza viene individuata in relazione alla diagnosi principale)
• stato alla dimissione: vivo, deceduto, dimesso contro il parere dei sanitari, trasferito ad altro reparto
• peso alla nascita

Viene definita complicazione o malattia associata quella condizione che, se presente durante il ricovero, aumenta la degenza di almeno 1 giorno nel 75% dei pazienti nel gruppo afferente a ciascun DRG. Questa definizione rispecchia la metodologia statistica adottata per individuare le patologie che, per ciascun gruppo di diagnosi principali, hanno comportato un significativo aumento della durata del ricovero. La complicanza può comunque essere considerata quando una patologia concomitante, pur non comportando un aumento della degenza di un ricovero rispetto alla relativa degenza media, ha comportato un netto aumento dell’utilizzo di risorse e tale aumento è chiaramente rilevabile dal contenuto della cartella clinica. Questa situazione è raramente riscontrabile in un ricovero “breve”.

Per ogni DRG esiste un valore di soglia, espresso in giornate, che esprime il valore oltre il quale un caso è considerato fuori soglia (o outlier). Si definisce fuori soglia per durata di degenza un ricovero la cui durata di degenza si discosti in maniera statisticamente significativa da quella dell'insieme degli altri pazienti che presentano caratteristiche cliniche simili. Per ciascun DRG è indicato un valore soglia che individua la durata di degenza (espressa in giornate), oltre la quale si applica una remunerazione aggiuntiva, corrispondente al costo marginale sostenuto dall'ospedale quando il paziente supera il valore soglia del DRG di appartenenza. Questo rimborso viene definito mediante una cifra corrisposta “a giornata” per il numero di giornate eccedenti la soglia.
Nota: L'identificazione degli outliers era uno degli obiettivi originali del sistema DRG quando fu introdotto negli USA. L'analisi della casistica era stata ritenuta utile sia per individuare le eventuali variabili cliniche all'origine delle differenze tra la durata di degenza in casi simili, sia per valutare l'efficienza e l'appropriatezza nell'utilizzo delle risorse.

La ICD-9-CM (International Classification of Diseases, nineth revision, Clinical Modification) è la versione della ICD modificata per renderla più analitica ed integrata con la classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche; rispetto alla ICD-9 che ne contiene 5000, contiene oltre 15000 codici di diagnosi con diverse specifiche inerenti alla loro applicazione.

Obiettivo comune dei numerosi sistemi di classificazione dei pazienti dimessi dagli ospedali per acuti è quello di individuare livelli di specificità della diagnosi clinica che siano in grado di definire gruppi di casi omogenei riguardo le caratteristiche cliniche ed assistenziali. Il sistema DRG si può definire un sistema isorisorse in quanto orientato a descrivere la complessità dell'assistenza prestata al paziente, partendo dal principio che malattie simili, trattate in reparti ospedalieri simili, comportano approssimativamente lo stesso consumo di risorse umane e materiali. Tale sistema è stato quindi creato per poter predire la quantità ed il tipo di risorse utilizzate per assistere i pazienti. Questo sistema permette di quantificare l'attività erogata dagli ospedali nei confronti dei propri pazienti. Altri sistemi, permettono di descrivere la gravità delle condizioni cliniche utilizzando prevalentemente dati derivabili dalla cartella clinica.

Le informazioni necessarie all'attribuzione dei pazienti alle singole categorie sono facilmente ottenibili dal sistema informativo disponibile negli ospedali. Ragione principale della scelta operata dal Ministero della Sanità è stata la considerazione della "robustezza" del sistema DRG rispetto alla qualità ed alla completezza delle informazioni attualmente ottenibili dalla Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) in uso presso gli ospedali dal 1991. I campi relativi ai dati contenuti nella SDO sono stati in seguito in parte modificati sia dal Ministero (dati minimi essenziali) che da alcune regioni per adeguarli a nuove normative.

La Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO), è stata istituita con Decreto del Ministro della Sanità, 28 dicembre 1991 e con il decreto di attuazione del 26/7/93 che ne ha modificato e arricchito il contenuto informativo secondo le raccomandazioni CEE. Essa viene definita strumento ordinario per la raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale. Essa è parte integrante della cartella clinica, di cui assume le medesime valenze di carattere medico legale, e pertanto deve contenere tutte le informazioni utili riguardanti il ricovero del paziente dal momento dell'accettazione al momento della dimissione.

La diagnosi principale alla dimissione deve essere classificata utilizzando la classificazione internazionale delle malattie, 9a revisione del 1975, pubblicata dall'ISTAT nel 1984 (IDC-9) o la classificazione ICD9-CM, traduzione della versione originale del 1997 pubblicata nel 1999. Per le procedure è sempre stata utilizzata l’ ICD-9-CM, in quanto gli interventi chirurgici e le procedure diagnostiche e terapeutiche non sono comprese nell’ICD9.

Per una corretta codifica degli interventi chirurgici ai fini della corretta valorizzazione del DRG si devono seguire delle regole che prevedono precise sequenze da rispettare con priorità in ordine decrescente:

• agli interventi chirurgici "a cielo aperto"
• agli interventi endoscopici e laparoscopici
• alle procedure diagnostiche interventistiche (ad esempio, asportazione di polipo in corso di colonscopia diagnostica)
• alle procedure diagnostiche in senso stretto, con o senza biopsia (esempio, gastroscopia).

E’ un indicatore definito unidirezionale perché ruota intorno ad un'unica informazione. La giornata di degenza non prende in considerazione una serie di importanti variabili che sono soprattutto riferite alla diversità del consumo delle risorse assistenziali per il paziente e alla diversa complessità delle patologie trattate da un singolo reparto o da un ospedale considerato nel suo insieme. Lo sviluppo di trattamenti diversificati e il progressivo aumento delle capacità diagnostico-terapeutiche, hanno reso il consumo di risorse umane e tecnologiche sempre più variabile e differenziato, trasformando la giornata di degenza in una media fittizia, che da sola non è assolutamente sufficiente ad esprimere l'entità delle risorse assorbite. Utilizzare solo questo parametro per la valutazione comparativa dell'efficienza ospedaliera (degenza media, occupazione media...) è ormai inadeguato per descrivere sia l'efficienza che i costi.

Il sistema DRG è un sistema di classificazione dei pazienti dimessi dagli ospedali per acuti elaborato dal Prof. Fetter dell'Università di Yale, introdotto negli USA nel 1983 come base per la valutazione dell’assorbimento di risorse nell’attività clinica ospedaliera; in un secondo tempo utilizzato anche per il finanziamento prospettico degli ospedali.

Alcuni DRG, definiti “anomali” (o "spazzatura" in linguaggio gergale), si riferiscono a codifiche contenenti diagnosi e procedure che sono considerate senza omogeneità clinica. I casi, in genere, sono assegnati a questi DRG quando l'intervento chirurgico non è correlato alla categoria diagnostica principale (MDC) individuata sulla base della diagnosi principale. Generalmente si tratta di pazienti nei quali insorge una complicazione durante il ricovero, che viene trattata chirurgicamente, oppure di pazienti nei quali la condizione che necessitava di intervento chirurgico era preesistente ed è stata trattata in occasione di un ricovero determinato da altri motivi. Sono DRG anomali sono ad esempio il DRG 468, 469, 470, 476 e 477. Una Unità Operativa con molti di questi DRG riflette una scarsa qualità delle schede nosologiche.

Gli ospedali erogano prestazioni assistenziali di vario livello, intensità e durata in base alla tipologia dei pazienti ricoverati. La produzione di differenti tipi di casi, con diversi livelli di complessità, rappresenta la casistica globale dell'ospedale. Il case-mix costituisce appunto l'espressione di questa casistica.
L'indice di case-mix indica quindi la complessità relativa della casistica trattata, ovvero il grado medio di impegno dei ricoveri effettuati. Esistono diverse formule proposte per calcolarla, ma in termini semplificati si può definire come la somma dei pesi relativi di tutti i DRG assegnati in un dato periodo, divisa per il corrispondente numero dei dimessi. È un indice della produttività di un ospedale (o di U.O., o di un’Azienda) ma anche del suo livello di specializzazione.

Il peso relativo rappresenta il grado di impegno relativo (sia in termini di costi che di impegno clinico) di ciascun DRG rispetto al costo medio standard per ricovero. La remunerazione corrisposta per ciascun DRG è in genere direttamente proporzionale al peso, con criteri di base indicati dal Ministero, in una quota che dovrebbe essere stabilita dalla Regione.

Le tariffe dei singoli DRG sono fissate a livello regionale sulla base del costo standard di produzione. Qualora le singole Regioni non abbiano emanato propri provvedimenti di definizione delle tariffe valgono in via transitoria quelle stabilite con il Decreto del Ministero della Sanità del 14 dicembre 1994 ed aggiornate nel 1977, nel quale sono determinati anche i criteri generali per la fissazione delle tariffe. Le tariffe fissate per ogni DRG si riferiscono al costo medio dell'assistenza per tutti i pazienti attribuiti allo stesso DRG. In ciascun DRG, vi sono alcuni ricoveri con costi inferiori alla media e alcuni con costi superiori. La fissazione delle tariffe a livello regionale consente di tenere conto della diversa composizione dell'insieme delle prestazioni erogate, che varia nelle singole realtà regionali e locali. Ciò consente anche un utilizzo delle tariffe quale strumento di programmazione sanitaria regionale, in termini di contributo all'indirizzo ed alla regolazione dell’attività ospedaliera in funzione di specifici obiettivi e priorità.

Tratto da: "Autovalutazione per il medico manager", A. Tomasi, CIC EDIZIONI INTERNAZIONALI